Mekanisk Diagnostik og Terapi
-McKenziemetoden

Konceptet er udviklet af Robin Mckenzie, fysioterapeut fra New Zealand. Han kalder selv sit behandlingssystem for Mechanical Diagnosis and Therapy. Det er i dag en af de mest anvendte metoder til behandling af rygproblemer i verden. I USA er det den mest anvendte metode.

Kendetegn:

McKenziemetodens 3 mest fremtrædende kendetegn, som skiller den ud fra andre rygbehandlingsmetoder, er:

Tyngdepunktet ligger i selvbehandling
Ca 70 % af patienterne kan lære at kontrollere rygproblemerne selv ved hjælp af vedligeholdelse af god holdning og udførelse af mekanisk specifikke øvelser.

Diagnostik udfra symptomatiske og mekaniske svar på belastninger
Ved testbevægelserne kan patientens symptomer ændres eller hans bevægelighed øges eller mindskes. Baseret herpå kan der stilles en diagnose, der afslører om patienten har en af de tre syndromer, der beskrives i det følgende, eller om hans tilstand sandsynligvis ikke kan ændres ved hjælp af mekaniske påvirkninger: Bevægelser, postioner eller mobiliserende behandling.

Anvendelse af gentagne bevægelser i diagnostik og behandling.
Ved afprøvning af en bevægelse, f.eks. fleksion i lænderyggen, gentages denne, til man ser om bevægelsen viser sig at successivt øge eller successivt mindske ubehag. Den reaktion, man får ved at teste bevægelsen een gang, er ofte en helt anden end den man får ved at gentage bevægelsen. For eksempel kan extension (bagudbøjning) hos en patient med smerte lokalt i lænderyggen gøre voldsomt ondt ved første bevægelse, mens smerten viser sig at aftage ved gentagne bevægelser. Modsat effekt kan ses ved fleksion, hvor en enkeltstående øvelse kan være smertefri mens gentagne øvelser vil øge smerten. Kun at anvende en enkelt bevægelse i det tilfælde, indebærer en risiko for at man får indtrykket af at patienten skal undgå præcis den øvelse, som ville lindre smerten.

Betydning af centraliseringsfænomenet.
Hvis smerte, som mærkes distalt, kan flyttes til en mere proximalt eller centralt placeret position, er det en indikation for den rigtige bevægeretning og en god prognose (Donelson 91,97)

Kraftprogression
I behandlingen begynder man med den mindst mulige kraft, der giver den ønskede effekt, som oftest patientens egne stillinger eller bevægelser. Hvis det er nødvendigt øges kraften i den retning, som viser sig at lindre smerten ved modtryk, mobilisering og endelig manipulation.

Syndromer:

Patienternes syndromer inddeles i tre hovedgrupper, baseret på deres reaktioner på gentagne bevægelser:

Her følger en kortfattet beskrivelse af syndromerne og deres behandling.

Posturalt syndrom
Patienter med dette syndrom er oftes under 30 år gamle, har siddende arbejde og er ofte utrænede. De udvikler lokale smerter, oftest i nærheden af columna. Smerten opstår gennem mekanisk deformation af ubeskadigede bløddele når columnasegmentet udsættes for langvarig statisk behandling i yderpostion. Syndromet optræder oftest sammen med dårlig holdning i siddende eller stående stilling. Patienterne har smerter cervicalt, thorakalt eller lumbalt, enten hver for sig eller samtidigt.

Smerte ved posturalt syndrom provokeres aldrig af bevægelser, refereres aldrig til ekstremiteterne og er aldrig konstant..

Der findes ingen patologi, ingen bevægelsesbegrænsninger eller nogen undersøgelsesfund ved dette syndrom. alle bevægelser er normale og patienter med dette syndrom beskrives af og til som værende hypermobile. Den eneste objektive information viser sig ved observation af patientens holdning når smerten opstår. Patienten sidder eller står med dårlig holdning og "hænger" i yderposition. Smerte forårsaget af posturalt syndrom kan opstå fra enhver af bløddelene op mod rygraden. Sandsynligvis er smerten ligamentær til sin oprindelse.

Simpelt beskrevet opstår postural smerte ved statisk påvirkning af normalt væv.

Behandlingen indebærer holdningstræning, eventuelt sammen med træning og kropsbevidsthedstræning.

Dysfunktionssyndromet
Patienter med dette syndrom er oftest over 30 år gamle, hvis der ikke kan identificeres et traume som den oprindelige årsag til patientens problem. Patienterne har oftest dårlig holdning og er oftest utrænede. Smerten opleves lokalt, nær columna. Den opstår i ledbevægelsens yderpostion gennem mekanisk påvirkning af forkortede bløddele i et segment som har nedsat elasticitet og bevægelighed. Smerten mærkes altid i yderposition og aldrig under bevægelse. Med undtagelse af patienter med adherent nerverod er smerten ved dysfunktion aldrig radierende.

Bevægelsesindskrænkningen ved dysfunktion har to almindelige årsager. Den mest almindelige årsag til formindsket bevægelighed af ryggen er en vanemæssigt dårlig holdning. Det gælder specielt, hvis patienten er fysisk inaktiv. Dårlige posturale vaner bevirker en forkortning af bløddelene. Det resulterer igen i en successivt formindsket bevægelighed efterhånden som man ældes. Den bevægelighed som reduceres, er frem for alt den sagittelle, som er nødvendig for at kunne bibeholde en oprejst holdning. En anden almindelig årsag til indskrænket bevægelighed i rygraden er en kontraktur af fibrenes kollagenvæv som udvikles efter reparationsfasen efter et traume. Derved kan et ufleksibelt arvæv dannes i nærheden af i øvrigt friske og elastiske strukturer og indskrænke bevægeligheden. Smerte, som skyldes påvirkning af det ueftergivende arvæv, mærkes kun, når patienten bevæger sig til yderposition. Smerten mærkes ikke ved bevægelser eller inden strukturerne udsættes for påvirkning. Omgivende raske strukturer som skulle kunne klare yderligere bevægelse begrænses af arvævet. Det er som oftest ikke muligt at identificere de strukturer som giver smerte ved dysfunktion, men alle bløddelene ved rygraden kan adaptivt forkortes eller skades. Smerten kan stamme fra nogle af ligementstrukturerne i segmentet, fra diskus, de dybe eller de yderlige muskler eller disses fæste. Smerter, der radierer til underekstremiteterne ved dysfunktion kan skyldes adherent nerverod eller dura mater efter en større diskprotrution eller operation, men dette er relativt let at identificere.

Simpelt beskrevet opstår smerten ved dysfunktion fra overstrækning af forkortede strukturer.

Behandlingen af dysfunktionssyndromet indebærer påvirkning v.h.a. gentagne bevægelser i den smertende retning.

Derangementsyndromet
Patienter med derangement er oftest mellem 20 og 55 år gamle. De har næsten altid dårlig holdning i siddende stilling. Oftest udvikles de første symptomer så hurtigt, at patienten fra at have været helt ubesværede kan blive betragteligt funktionsbegrænsede i løbet af et par timer. Meget ofte optræder syndromet uden nogen iøjnefaldende anledning. Symtomerne kan mærkes lokalt mod columna, men kan radiere og refereres distalt i form af smerte, parastesi og prikken og stikken. Symptomerne opstår, øges, elimineres eller mindskes og bliver bedre som resultat af visse bevægelser eller positioner.

Smerte fra derangement kan ændres på enkelte eller flere af følgende måder:

Discogen årsag mistænkes når patienten fortæller, at smerten ændrer position eller radierer, når han ændrer sin holdning eller udfører bestemte bevægelser. Når smertens udbredningsområde ændres, mener vi, at det er fordi væv i discus ændrer form eller position. dette kan skyldes bevægelser eller langvarig opretholdelse af samme stilling.

Smerte fra derangement er ofte konstant. I disse tilfælde kan patienten ikke finde nogen position eller bevægelse, der lindrer. Smerten kan således føles, uanset om der udføres bevægelser eller ej og beskrives ofte som "værk". Værket kan forværres af bevægelser i visse retninger og formindskes af bevægelser i andre retninger. Ved større derangement, og specielt ved alvorlige tilfælde, ser man ofte akutte deformiteter som kyfose og skoliose. Pludseligt indskrænket bevægelighed i ryggen og pludseligt optrædende deformitet ved akutte smerter i nakke eller lænderyg kan sammenlignes med den pludselige låsning, der kan ske i knæleddet, hvor det er almindeligt med intraartikulære derangement.

Mekanismen bag derangement i discus er ikke afdækket til fulde. At væv fra det indre af discus kan dislokeres mod og gennem analusvæggen som ved diskusprolaps er indiskutabelt. Det er sandsynligt, at der findes et embryonalt stadium af dislokation når forskydningen af væv kun lige er begyndt og dette er muligt at føre tilbage til normal position. Forskydningen er altså reversibel. Hos patienter før 50-årsalderen kan interne derangement menes at være forårsaget af forskydning af det vædskerige anulus/nucleus-komplex. Hos ældre patienter kan derangement forårsages af forskydning af degenereret anulusvæv, endepladefragmenter eller fibrioseret nucleus. Forskydning af anulus/nucleus-komplexet vil forstyrre den normale hvileposition for tilstødende hvirvellegemer og, hvis den er stor, afstedkomme en deformitet. Forskydningen vil også påvirke muligheden for at led kan bevæge sig i deres normale bevægebaner og en deviation til højre eller venstre sker ved ekstension eller flexion.

Simpelt beskrevet opstår smerterne fra derangement som et resultat af en forskydning af materiale i discusskiven.

Behandling af derangement indebærer holdningstræning og bevægelser i den retning, som ved testen har vist sig at centralisere eller formindske smerten, mens modsat bevægelsesretning undgås.

Metodens diagnostiske styrker er blevet testet i et studium af Donelsson, Aprill og Medcalf (Spine 1997, Vol 22 No 10, 115-122). Den blev vurderet til at have meget stor formåen til at diagnosticere discogene rygsmerter.

Behandlingens kliniske effekt er blevet afprøvet i en række studier, se referencelisten. De to svenske studier af Stankovic i Malmö er værd at ofre opmærksomhed.

Thomas Hyldgaard
Fysioterapeut, Cert.MDT
E-mail: info@netfyssen.dk

Referenceliste

Adams MA & Hutton WC. Prolapsed intervertebral disc: A hyperflexion injury (1982) Spine 7:3:184-191

Adams. Hutton, Gradual disc prolapse (1985) Spine 10:6:524-531

Alexander, Jones, Rosenbaum. Nonoperative management of herniated nucleus pulposus: Patient selection by the extension sign - long term follow up. North American Spine Society annual meeting, Monterey, California, Aug. 8-11 1990

Cherkin et al. McKenzie versus Manipulation (prel results). Backletter vol 11 No 12

DiMaggio, Mooney. The McKenzie Program: Exercise effective against back pain. Jour Musculoskel Med 4:12;63-74, 1987

Donelson, Aprill, Medcalf, Grant. A Prospective Study of Centralization of Lumbar and Referred Pain. Spine (1997)Vol 22 No 10 115-122

Donelson, Grant, Kamps, Medcalf. Pain response to sagittal endrange spinal motion. A prospective, randomised multicenterstudy. Spine (1991) 16:(6S):206-212

Fenell, Jones, Hukins. Migration of nucleus pulposus during flexion-extension of th Spine. Spine (1996) Vol 21:2753-2757

Harms-Ringdahl. On Assessment of Shoulder Exercise and Load-Elecited Pain in the Cervical Spine. Spine1986

Jackson, Jacobs, Montesano. Facet joint injection in low back pain. Spine 13:9:966-971

Kopp, Alexander, Turocy, Levrini, Lichtman. The use of Lumbar Extension in the Evaluation and Treatment of Patients with Acute Herniated Nucleus Pulposus. A preliminary report: Clinical Orthopedics, Vol. 202:211-218 Jan 1986

Kuslich, Ulstrom, Michael. The tissue Origin of Low Back Pain and Sciatica. Orthopaedic Clinics of North America Vol 22 No2 April 1991

Schwarzer, Aprill et al. The Prevelance and Clinical Features of Internal Disc disruption in Patients with Chronic Low Back Pain. Spine(1995) Vol 20 No 17 1878-1884

Schelhas et al. Cervical Discogenic Pain: A Prospective Correlation of MRI and Discography in asymptomatic Subjects and Pain Sufferers Spine (1996) Vol 21:3 300-311

Spitzer et al. Scientific Monograph of the Quebec Task Force on Whiplash.Associated Disorders: QTF 95, Spine (1995) Vol 20: 8S

Spratt et al. A new Approach to the Low Back Physical Examination. Spine Vol 15 No 2 1990

Stankovics, Johnell. Conservative treatment of acute low back pain. A prospective randomised trial: McKenzie method of treatment versus patient education in mini back school. Spine 15:2 1990

Stankovic , Johnell. Conservative Treatment of Acute Low Back Pain. A 5-year Follow-up study of Two Methods of treatment. Spine (1995) 20:4:469-472

Williams, Hawley, Van Wijmen, McKenzie. A comparison of two sitting postures on back and referred pain. Spine 16:10; 1185-191 1991.

Bøger af Robin McKenzie
The Cervical and Thoracic Spine Spinal Publication 1990
The Lumbar Spine. Spinal Publication 1980.
Behandl din egen ryg.
Behandl din egen nakke